Nowy koronawirus pochodzący z miasta Wuhan w Chinach stanowi wyzwanie dla zarządzania ochroną zdrowia na poziomie światowym

Alexandra L. Phelan, SJD, LLM1,2; Rebecca Katz, PhD, MPH1; Lawrence O. Gostin, JD2
Afiliacje autora Article Information
JAMA. Opublikowany online 30 stycznia 2020 r. doi:10.1001/jama.2020.1097

31 grudnia 2019 r. Chiny poinformowały Światową Organizację Zdrowia (WHO) o przypadkach wystąpienia zapalenia płuc spowodowanego przez nowy koronawirus, obecnie oznaczony numerem 2019-nCoV, w mieście Wuhan w prowincji Hubei. Rosnąca liczba zgonów z tego tytułu stanowi bardzo istotne wyzwanie w zakresie zarządzania ochroną zdrowia. Wprowadzenie przez Chiny bezprecedensowego rozwiązania, jakim jest kordon sanitarny (strzeżony obszar, uniemożliwiający komukolwiek jego opuszczenie) w prowincji Hubei wzbudził kontrowersje co do sposobu wdrożenia i skuteczności. Zachorowania odnotowano już na co najmniej 4 kontynentach. Na dzień 28 stycznia 2020 r. odnotowano ponad 4500 potwierdzonych przypadków (z czego 98% w Chinach) i ponad 100 zgonów.1 [Dopisek MedTech Polska: na dzień 04.02. br. odnotowano 427 zgonów, ponad 20,5 tys. przypadków zakażenia na całym świecie]

W artykule omawiamy aktualny status dotyczący epidemii wirusa 2019-nCoV, reakcje i proponowane strategie kontroli epidemii.

Obecny status

7 stycznia Chiny szybko wyizolowały nowego koronawirusa, a 3 dni później przekazały społeczności międzynarodowej dane dotyczące jego genomu. Od tej pory w tym kraju odnotowano rosnącą liczbę zachorowań i zgonów, po części związanych z szerszym zakresem wykonywanych badań diagnostycznych w miarę wzrastania świadomości epidemii.  Organy ochrony zdrowia wykryły dowody na przenoszenie choroby poprzez łańcuch 4 „generacji” (osoba, która zaraziła się ze źródła pozaludzkiego, zaraża następną osobę, która zaraża 3. osobę, a 3. osoba zaraża jeszcze kolejną) co sugeruje, że choroba nadal aktywnie przenosi się pomiędzy ludźmi. Obecnie uważa się, że okres inkubacji 2019-nCoV wynosi 2 do 14 dni, podczas których może dochodzić do zarażania przez chorego (nosiciela wirusa), u którego nie występują objawy.1,2

W wielu krajach, takich jak Australia, Kambodża, Kanada, Francja, Niemcy, Japonia, Nepal, Singapur, Korea Południowa, Tajwan, Tajlandia, Zjednoczone Emiraty Arabskie, Stany Zjednoczone i Wietnam, potwierdzono przypadki zachorowań u osób podróżujących. Pierwszym krajem poza Chinami, w którym doszło do przeniesienia wirusa z człowieka na człowieka jest Wietnam. Istnieją jednak ogromne problemy  związane z precyzyjnym określeniem ryzyka, w tym potwierdzeniem źródła odzwierzęcego, sprawności przenoszenia się, dokładnego opisu objawów klinicznych oraz zakresu natężenia choroby i przypadków zgonów.

Środki kontroli powzięte w Chinach

Chiński Księżycowy Nowy Rok jest największym na świecie wydarzeniem związanym z masowymi podróżami, co w istotny sposób zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa 2019-nCoV. W odpowiedzi na wybuch epidemii rząd chiński ściśle ograniczył podróże w 16 miastach prowincji Hubei, co dotknęło ponad 50 milionów ludzi.3 Władze wstrzymały transport publiczny oraz odwołały wszystkie wychodzące połączenia rejsowe (lotnicze, kolejowe i autokarowe). Zabronione jest też przemieszczanie się rowerem po mieście Wuhan. Wprowadzony został zakaz podróży zagranicznych z biurami podróży oraz wstrzymano sprzedaż lotów i pakietów wypoczynkowych. Władze odwołały zbiorowe obchody Nowego Roku w Pekinie, jak również wstrzymano komunikację autobusową łączącą stolicę z pozostałymi miastami prowincji. Chińskie Ministerstwo Finansów przeznaczyło 1 miliard yuanów (145 milionów dolarów USA) na sfinansowanie podjętych kroków oraz szybkiego wybudowania dwóch szpitali w Wuhan.

Specjalny Region Administracyjny Hong Kong ogłosił stan najwyższej gotowości, odwołał imprezy masowe i zabronił wjazdu osobom z prowincji Hubei. Podróżni z Chin kontynentalnych muszą wypełnić deklaracje dotyczące stanu zdrowia. W Hong Kongu zamknięto również szkoły i uniwersytety co najmniej do połowy lutego.4

Środki kontroli podjęte przez kraje na całym świecie

W miarę wzrostu liczby przypadków zarażenia 2019-nCoV u podróżnych, wiele krajów wprowadziło kontrolę na granicach. Chiny drastycznie ograniczyły podróże do i z prowincji Hubei.  Inne kraje nie stwierdziły jeszcze konieczności wprowadzenia zakazu podróży z Chin. Wyjątek stanowi Korea Północna, która zabroniła wjazdu osobom podróżującym z Chin, a Kirgistan zamknął granicę z Chinami. Podczas epidemii SARS (zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej) i Ebola, rządy wstrzymały podróże i handel, więc i w tym przypadku można przewidzieć kolejne podobne kroki.

Wiele krajów (np. Australia, Tajlandia, Korea Południowa, Japonia, Indie, Włochy, Singapur, Malezja i Nigeria) wprowadziło pomiar temperatury ciała, kontrolę objawów i/lub kwestionariusze dla pasażerów przyjeżdżających z Chin. Na 20 głównych lotniskach Amerykańskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób wykonuje zaawansowane nieinwazyjne badania przesiewowe u osób przylatujących z Wuhan, a departament stanu USA wydał ostrzeżenia najwyższego stopnia w kwestii podróży do prowincji Hubei – poziom 4 „nie podróżować”. Departament stanu zaleca też, aby “ponownie rozważyć konieczność podróży” do Chin kontynentalnych.   

Interwencje pozafarmaceutyczne

W prowincji Hubei roztoczono kordon sanitarny na niespotykaną dotychczas skalę. Podczas pandemii grypy w latach 1918 – 1919 instytucje odpowiedzialne za  ochronę zdrowia objęły kwarantanną  główne miasta, lecz rozwiązanie to nie zatrzymało rozprzestrzeniania się epidemii.5 Epidemia gorączki krwotocznej Ebola w Afryce Zachodniej w latach 2013-2016 spowodowała wprowadzenie kwarantanny, jak w przypadku ostro krytykowanego kordonu sanitarnego dla 60 000 do 120 000 osób w  West Point w Monrovii, w wyniku którego doszło do aktów przemocy oraz utraty zaufania publicznego, co stanowiło ryzyko rozprzestrzenienia się infekcji.

Zdobycie zaufania publicznego jest kluczowym elementem każdej strategii prozdrowotnej. System ochrony zdrowia powinien wspomagać i zachęcać do szybkiego zgłaszania się po pomoc medyczną oraz stosowania się do środków mających na celu opanowanie epidemii, takich jak izolacja i badania kontaktowe. Według władz Wuhan, przed wprowadzeniem kordonu sanitarnego prawie 5 milionów ludzi zdążyło wyjechać z miasta na obchody Nowego Roku.6 Wprawdzie środki polegające na izolacji społeczeństwa mogą opóźnić rozprzestrzenianie się wirusa, jednak przymusowe ograniczenia podróży w prowincji Hubei mogą podważyć zaufanie społeczne i osłabić chęć współpracy z instytucjami ochrony zdrowia. W obrębie kordonu sanitarnego występują problemy logistyczne, które doprowadziły już do braku leków i wyposażenia medycznego. Z powodu przepełnienia szpitali i przychodni oraz ograniczenia transportu publicznego, może dojść do opóźnionego podjęcia leczenia u pacjentów z objawami choroby. Istnieje również ryzyko, że skupiska ludzi w zatłoczonych miastach mogą również być przyczyną występowania infekcji.   

Oprócz wpływu na zdrowie publiczne, przymusowe tworzenie kordonów sanitarnych może stanowić naruszenie praw człowieka, takich jak prawo do godności, prywatności i wolności podróżowania. Międzynarodowe przepisy zdrowotne (IHR) zakazują zbędnej ingerencji w międzynarodowe podróże i handel, wymagając jedocześnie poszanowania dla praw podróżnych.  Państwa muszą wprowadzić “najmniej restrykcyjne” środki niezbędne do ochrony zdrowia publicznego.7 Podczas wcześniejszych epidemii skuteczność badań na granicach  okazała się dyskusyjna. Zaawansowane nieinwazyjne badania przesiewowe wdrożone przez władze USA są zgodne z wymaganiami IHR, o ile są wykonywane z poszanowaniem godności, praw człowieka i jego podstawowych wolności.7

Rola WHO

IHR udzielają dyrektorowi generalnemu WHO uprawnienia do ogłoszenia stanu zagrożenia zdrowia publicznego o znaczeniu międzynarodowym (PHEIC) z powodu nadzwyczajnych okoliczności stanowiących ryzyko dla zdrowia publicznego innych krajów z uwagi na rozprzestrzenianie się infekcji i wymagających skoordynowanej reakcji międzynarodowej. Epidemia 2019-nCoV spełnia te kryteria. Dyrektor generalny poinformował, że 30 stycznia zbierze się komisja nadzwyczajna, mająca na celu stwierdzenie, czy epidemia koronawirusa stanowi globalne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Postępująca epidemia 2019-nCoV stanowi istotne ryzyko dla zdrowia ludzkiego, rozprzestrzenienia się choroby oraz zakłóceń w ruchu międzynarodowym.

Dotychczas WHO ogłosiła stan PHEIC pięciokrotnie: H1N1 (2009), polio (2014), Ebola w Afryce Zachodniej (2014), Zika (2016) oraz Ebola w Demokratycznej Republice Konga (2019). W przypadku ogłoszenia PHEIC, IHR nie udziela WHO szczególnych uprawnień ani nie zapewnia finansowania, co wskazuje na konieczność reformy przepisów, w sposób dający pierwszeństwo w przypadku wystąpienia sytuacji zagrożenia.8 Ogłoszenie stanu PHEIC stanowi wyraźny sygnał dla społeczności międzynarodowej, aby podjąć zdecydowane kroki w zakresie zdrowia publicznego, prowokować działania polityczne i mobilizować fundusze. Ogłaszając stan PHEIC, dyrektor generalny może przedstawić stanowcze, jednak nieposiadające mocy prawnej, zalecenia. Dla kierownictwa WHO byłaby to doskonała okazja do ustalenia norm, opracowania strategii globalnej i podtrzymania zasad szczegółowo wyrażonych przez 196 krajów członkowskich IHR. 

Opanowanie epidemii 2019-nCoV  

Epidemia 2019-nCoV nadal pozostaje poza kontrolą, a ryzyko rozprzestrzeniania się w Chinach i na całym świecie jest wysokie. Zarządzanie epidemią wymaga międzynarodowej współpracy z wykorzystaniem tradycyjnych strategii w zakresie ochrony zdrowia publicznego, które okazały się skuteczne podczas epidemii SARS. Społeczność naukowa musi dokonać pełnej charakterystyki cech wirusa, epidemiolodzy prowadzić postępowanie wyjaśniające, badacze powinni szybko rozpocząć pracę nad rozwojem medycznych środków zaradczych. Należy też mobilizować łańcuchy dostaw, aby były w stanie zapewnić niezbędną żywność, wodę i leki.  

Wprawdzie Chiny posiadają odpowiednie zasoby oraz kompetencje techniczne, jednak opanowanie wirusa 2019-nCoV wymaga skoordynowanych działań na skalę międzynarodową. WHO powinna objąć przywództwo, niezwłocznie powołać komisję multidyscyplinarną w celu opracowania globalnego planu działania dla nowych ognisk epidemii, obejmującego nadzór, badania i leczenie; promowanie publicznego zaufania i współpracy; otwarte udostępnianie informacji naukowych oraz zachęcanie jednostek badawczych i  przemysłu do opracowania szczepionek i leków przeciwwirusowych.

Jest zbyt wcześnie, aby przewidzieć jak patogenny okaże się wirus 2019-nCov i jaki będzie jego zasięg. Nie należy czekać, aby zobaczyć jak rozwinie się epidemia na całym świecie. Decyzje trzeba podejmować już teraz.  Przede wszystkim jednak to globalne zagrożenie zdrowotne uczy, że dużo lepiej inwestować w przygotowanie profilaktyki, oraz szybko wykrywać i opanowywać ogniska choroby u źródła. Zbyt późna reakcja, kiedy nowa infekcja już się rozprzestrzeni (być może w wyniku nadmiernej reakcji na kwarantanny i zakaz podróży) powoduje utratę istnień ludzkich oraz ma niekorzystny wpływ na zasoby gospodarcze oraz dobrostan milionów ludzi uwięzionych w strefie skażenia.

Informacje o artykule

Autor korespondencyjny: Lawrence O. Gostin, JD, O’Neill Institute for National and Global Health Law, Georgetown University Law Center, 600 New Jersey Ave NW, Washington, DC 20001 (gostin@law.georgetown.edu).
Data publikacji online: 30 stycznia 2020. doi:10.1001/jama.2020.1097
Ujawnienie konfliktu interesów: Lawrence Gostin jest dyrektorem World Health Organization Collaborating Center on National and Global Health Law. Nie zgłoszono innych ujawnień.

Piśmiennictwo:

  1. World Health Organization. Novel coronavirus (2019-nCoV) situation report-8. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200128-sitrep-8-ncov-cleared.pdf?sfvrsn=8b671ce5_2. January 28, 2020.
  2. US Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China: symptoms. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/symptoms.html. Published January 26, 2020. Accessed January 27, 2020.
  3. Shih  G, Lynch  DJ, Denyer  S, Shammas  B. Chinese coronavirus infections, death toll soar as fifth case is confirmed in U.S. https://www.washingtonpost.com/world/asia_pacific/coronavirus-china-latest-updates/2020/01/26/4603266c-3fa8-11ea-afe2-090eb37b60b1_story.html. Published January 26, 2020. Accessed January 27, 2020.
  4. Hong Kong declares Wuhan virus outbreak “emergency”—the highest warning tier. Hong Kong Free Press. https://www.hongkongfp.com/2020/01/25/breaking-hong-kong-declares-wuhan-virus-outbreak-emergency-highest-warning-tier. January 25, 2020.
  5. Markel  H, Lipman  HB, Navarro  JA,  et al.  Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic.  JAMA. 2007;298(6):644-654. ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
  6. Shih G, Denyer S. Wuhan mayor says 5 million people left city in recent days. Washington Post. https://www.washingtonpost.com/world/coronavirus-china-latest-updates/2020/01/27/3634db9a-40a7-11ea-aa6a-083d01b3ed18_story.html. January 27, 2020.
  7. World Health Organization. International Health Regulations. 2nd ed. https://www.who.int/ihr/publications/9789241596664/en/. Published 2008. Accessed January 27, 2020.
  8. Gostin  LO, DeBartolo  MC, Katz  R.  The global health law trilogy: towards a safer, healthier, and fairer world.  Lancet. 2017;390(10105):1918-1926. PubMedGoogle ScholarCrossref
Medycyna laboratoryjna w Polsce – efektywność kosztowa
(pełna wersja raportu):
Chcę uzyskać pełną wersję raportu
Aby uzyskać pełną wersję raportu „Medycyna laboratoryjna w Polsce – efektywność kosztowa” prosimy o wypełnienie poniższej ankiety, na podstawie której otrzymają Państwo dedykowany link dostępu do raportu.



Proszę podać adres e-mail do wysłania specjalnego linka: